缓、减、免交诉讼费申请表

申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人：姓名　　　　　　　　　　　　 　性别　　　　   出生日期　　　　　　　　 　

　　　  身份证号码 　　　　　　　　　　　　　 　 电话　　　　　　　　　　　　 

　　　  住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

案由：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

诉讼请求的标的额：　　　　　  元；应交诉讼费金额：　　　　　 元

申请内容：缓交（  ）　　　 元 /减交（  ）　　　 元 /免交（  ）　　　 元　　　　　　　 诉讼费（在相应的申请内容打“√”并在横线上注明申请的金额）

申请理由：（在相应的情况打“√”）

1、属于孤寡老人、孤儿、农村“五保户”、国家规定的优抚和安置对象。（　 ）

2、属于没有固定生活来源的残疾人、患有严重疾病的人。（　 ）

3、属于因见义勇为或为保护社会公共利益致使自己合法权益受到损害，本人或者近亲属请求赔偿或经济补偿的。（　 ）

4、属于正在享受城市居民最低生活保障、农村特困户救济或者领取失业保险金，无其他收入的。（　 ）

5、属于因自然灾害等不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的。（　 ）

6、属于正在接受有关部门法律援助的。（　 ）

7、属于当事人为社会福利机构、敬老院、优抚医院、精神病院、SOS儿童村、社会救助站、特殊教育机构等社会公共福利单位的。（　 ）

8、属于其他情形确实需要司法救助的。（　 ）（请在下面横线上注明具体情形）

相关部门对申请人申请理由的证明情况（需加盖公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  申请人：

年　 月　 日