广东省中山市第一人民法院
公示催告程序票据记载事项确认书
申请人到人民法院申请公示催告后，请如实填写下列票据上的记载事项，并保证内容的真实性：
1、票据号码：
2、票据类型（普通支票或磁码支票）：
3、出票人：
4、开户行（付款行）：
5、出票人银行帐号：
6、票面金额：
7、收款人（如果票面上收款人栏未填写，请填“空白”）：
8、如票据是经背书转让所得，请填写背书人名称：
9、如出票人是申请人，请明确票据是否已支付给他人：
申请人： 年 月 日
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